"Вагітна не повинна доводити, що їй погано": акушер-гінеколог Дмитро Говсєєв – про симптоми, які не можна ігнорувати під час вагітності
Київ • УНН
Чи можна передбачити відшарування плаценти і що робити при сильному болю під час вагітності? Пояснює директор Перинатального центру Києва Дмитро Говсєєв.
Передчасне відшарування плаценти трапляється приблизно в кількох випадках на тисячу пологів. Проте це одне з найнебезпечніших ускладнень вагітності. Воно може виникнути раптово, навіть коли вагітність перебігала цілком нормально, і загрожує життю і дитини, і матері.
Про те, чи можна передбачити це ускладнення, чому кровотеча буває прихованою, що робити вагітній, яка раптово відчула сильний біль, і як сучасна хірургія допомагає зберегти жінці шанс на материнство, УНН поговорив з директором Перинатального центру міста Києва, доктором медичних наук, лікарем акушер-гінекологом Дмитром Говсєєвим.
Директор Перинатального центру Києва, заслужений лікар, лікар акушер-гінеколог вищої категорії, доктор медичних наук Дмитро Говсєєв
Нещодавно країна дізналася історію співачки Ірини Федишин, яка втратила дитину і матку через відшарування плаценти. Наскільки це поширена патологія і чи можна її передбачити?
Передусім хочу висловити щире співчуття Ірині та її родині. Втрата дитини завжди є величезною трагедією. А коли жінка одночасно втрачає можливість у майбутньому народити дитину, важко навіть уявити глибину її переживань.
Щодо вашого питання, то передчасне відшарування плаценти належить до найнебезпечніших ускладнень вагітності. За світовою статистикою, воно трапляється приблизно у 4–10 випадках на тисячу пологів. У деяких країнах цей показник вищий. Наприклад, у США він у різні роки наближався до 12 випадків на тисячу, а у Фінляндії становив близько трьох або чотирьох.
Проблема в тому, що передбачити відшарування плаценти у конкретної жінки надзвичайно складно. Ми знаємо фактори ризику, можемо визначити вагітних, які потребують особливої уваги. Але досить часто це ускладнення виникає раптово, навіть коли вагітність до цього перебігала цілком нормально.
Не існує аналізу крові чи ультразвукового дослідження, яке дозволило б із впевненістю сказати, що завтра або через тиждень у жінки відбудеться відшарування плаценти. Тому головне завдання лікаря полягає не лише у виявленні ризиків, а й у своєчасному розпізнаванні перших ознак небезпеки.
Що відбувається в організмі, коли плацента відшаровується? Чому кровотеча буває прихованою, без видимих виділень?
Плацента забезпечує життєвий зв'язок між матір'ю та дитиною. Через неї дитина отримує кисень і всі необхідні поживні речовини.
У нормі плацента відокремлюється від стінки матки лише після народження дитини. При передчасному відшаруванні це відбувається раніше, коли дитина ще перебуває в матці. І між плацентою та стінкою матки починає накопичуватися кров. Утворюється гематома, яка може поступово збільшуватися, відокремлюючи дедалі більшу частину плаценти.
Для дитини це означає порушення надходження кисню. Для матері виникає небезпека значної крововтрати.
І особлива підступність такого стану, як раз і полягає в тому, що кров далеко не завжди виходить назовні. Вона може накопичуватися всередині матки, за плацентою, не потрапляючи до піхви.
Тому відсутність кров'янистих виділень зовсім не означає відсутності кровотечі. Іноді жінка не бачить жодної краплі крові, але при цьому вже втрачає значний її об'єм. Саме тому сильний біль у животі під час вагітності не можна залишати без уваги.
Ви казали, що є фактор ризику розвитку цієї патології. Хто перебуває в групі ризику? Чи можна знизити цей ризик?
Насамперед це жінки з підвищеним артеріальним тиском, прееклампсією, тобто серйозним ускладненням вагітності, яке супроводжується підвищенням тиску та порушенням роботи органів.
Важливими факторами ризику є також куріння, вживання наркотичних речовин, травми живота, зокрема під час дорожньо-транспортних пригод.
Окрему групу становлять жінки, які вже мали передчасне відшарування плаценти під час попередньої вагітності. У них імовірність повторення ускладнення істотно вища.
На жаль, далеко не всі фактори можна усунути. Проте контроль артеріального тиску, своєчасне лікування прееклампсії, відмова від куріння, регулярне спостереження та уважне ставлення до змін самопочуття дозволяють зменшити частину ризиків.
Водночас я хочу наголосити, що відшарування плаценти може виникнути і в абсолютно здорової жінки, яка правильно харчується, веде здоровий спосіб життя та сумлінно виконує всі рекомендації лікаря.
Тому виникнення такого ускладнення саме по собі не означає, що жінка зробила щось неправильно.
Чи бачите ви зростання кількості таких випадків останніми роками?
Світова статистика не дає однозначної відповіді. У США в окремі періоди спостерігалося зростання частоти відшарування плаценти, тоді як у деяких європейських країнах, навпаки, відзначалося її зниження.
Щодо України, то сьогодні я був би обережним із твердженням про загальне зростання кількості випадків. Для такого висновку потрібна повна статистика за кілька років, причому з урахуванням загальної кількості пологів.
Але війна суттєво змінила умови життя вагітних. Постійні тривоги, недосипання, психологічне напруження, вимушене переселення, труднощі з доступом до медичної допомоги не можуть не позначатися на здоров'ї жінок. Але стверджувати, що саме війна призвела до збільшення кількості відшарувань плаценти, без належного дослідження було б неправильно.
Ми маємо аналізувати не лише кількість випадків, а й те, наскільки своєчасно жінки звертаються по допомогу, як швидко встановлюється діагноз і якими є результати лікування.
Які симптоми мають насторожити вагітну? Чим біль при відшаруванні відрізняється від тренувальних переймів?
Найхарактернішим симптомом є біль у животі. Він може виникнути раптово, бути сильним і постійним, іноді віддавати в поперек. Жінка може відчувати, що матка стала дуже напруженою, твердою та локально болючою.
При звичайних тренувальних переймах матка періодично скорочується, а потім розслабляється. Між такими скороченнями жінка зазвичай почувається нормально.
При відшаруванні плаценти біль часто не зникає повністю, а матка може залишатися напруженою навіть між скороченнями.
Однак не завжди все настільки очевидно. Іноді відшарування починається з помірного ниючого болю, який жінка може сприйняти як звичайний дискомфорт.
Особливо небезпечним є поєднання болю зі слабкістю, запамороченням, холодним потом, серцебиттям, відчуттям непритомності або зміною рухової активності дитини.
Треба розуміти, що за характером болю сама жінка не може достовірно відрізнити відшарування плаценти від інших станів.
Тому будь-який новий, незвичний або сильний біль у другій половині вагітності потребує медичної оцінки.
Якщо вагітна відчула сильний біль уночі, що їй робити?
Моя відповідь однозначна. Не чекати ранку.
Якщо у другій половині вагітності виник сильний біль у животі, особливо якщо він не минає або супроводжується слабкістю, запамороченням чи зміною рухів дитини, необхідно негайно викликати екстрену медичну допомогу за номером 103 або 112.
Не витрачайте дорогоцінний час на тривале листування з лікарем, очікування відповіді на повідомлення чи спроби самостійно визначити причину болю.
Зателефонувати своєму акушеру-гінекологу можна, але це не повинно затримувати отримання екстреної допомоги.
Я також не раджу жінці самостійно сідати за кермо. При значній внутрішній кровотечі стан може погіршитися дуже швидко. Краще, щоб допомогу надавала бригада, яка може оцінити стан жінки ще під час транспортування.
Важливо! Не потрібно самостійно приймати знеболювальні чи спазмолітичні препарати з надією, що все мине, і відкладати через це звернення до лікарні. І головне, госпіталізація повинна відбутися в пологовий будинок чи відділення, які знаходяться на найменшій відстані від місця, де сталася трагедія. Хочу звернутися до жінок, які вимагають у бригади швидкої допомоги госпіталізації саме у окремий заклад. Це небезпечно і може коштувати не тільки матки, а і іноді втрати життя. Чуйте медичних працівників!
Скільки часу є в лікарів? Чи справді рахунок іде на хвилини?
Так, при тяжкому відшаруванні плаценти рахунок справді може йти на хвилини.
Але важливо розуміти, що відшарування буває різним. Іноді воно невелике, стан матері й дитини залишається стабільним і лікарі мають можливість проводити спостереження.
В інших випадках плацента відокремлюється швидко, виникає значна кровотеча, а дитина практично перестає отримувати кисень. Тоді ситуація потребує негайних дій.
Не існує універсального проміжку часу, протягом якого дитина гарантовано залишатиметься в безпеці. Усе залежить від площі відшарування, швидкості кровотечі та стану матері й плода. Саме тому ми не можемо дозволити собі чекати появи всіх класичних симптомів.
Якщо є підозра на тяжке відшарування, діагностика, підготовка до операції та заходи для стабілізації стану жінки повинні відбуватися одночасно.
Що обов'язково треба перевірити, коли вагітна скаржиться на біль на пізньому терміні?
Насамперед потрібно оцінити стан самої жінки. Виміряти артеріальний тиск, пульс, оцінити свідомість, колір шкіри, характер болю та напруження матки.
Обов'язково необхідно перевірити серцебиття дитини. Якщо термін вагітності дозволяє, проводиться кардіотокографія, тобто безперервний запис серцебиття плода та скорочень матки. Дуже важливе ультразвукове дослідження. Воно допомагає оцінити стан плода, розташування плаценти, іноді побачити гематому. Але є принциповий момент. Нормальна ультразвукова картина не виключає відшарування плаценти. Кров, яка накопичилася за плацентою, не завжди добре помітна на ультразвуковому дослідженні. Тому лікар має оцінювати всю клінічну картину, а не покладатися лише на висновок УЗД.
За необхідності терміново проводяться аналізи крові, визначаються гемоглобін, кількість тромбоцитів, показники згортання крові, зокрема рівень фібриногену.
При підозрі на тяжку кровотечу обстеження не повинні затримувати лікування.
Чи має вагітна право сама наполягти на госпіталізації, навіть якщо лікар вважає, що причин немає?
Жінка має повне право повідомити лікарю про свої побоювання, вимагати уважної оцінки стану, отримати зрозуміле пояснення прийнятого рішення та звернутися за повторною медичною оцінкою.
Водночас госпіталізація здійснюється за медичними показаннями. Самого бажання пацієнтки юридично недостатньо, щоб вимагати госпіталізації за відсутності таких показань. Але сильний або незвичний біль на пізньому терміні вагітності сам по собі є серйозною підставою для невідкладного обстеження.
Якщо після огляду лікар вважає, що госпіталізація не потрібна, жінка має отримати чітке пояснення, чому ухвалене саме таке рішення, які небезпечні стани виключені та за яких симптомів необхідно негайно повернутися.
Я переконаний, що в акушерстві краще провести додаткове обстеження, ніж пропустити початок небезпечного ускладнення. Особливо коли йдеться про біль, причина якого залишається незрозумілою.
Чому при масивній кровотечі матку іноді доводиться видаляти?
Видалення матки є одним із найтяжчих рішень в акушерській практиці.
Лікарі прекрасно розуміють, що для жінки це не просто втрата органа. Це втрата можливості самостійно виносити майбутню дитину, тяжке фізичне та психологічне випробування.
Однак іноді виникає ситуація, коли зберегти матку означає поставити під загрозу життя жінки. При тяжкому відшаруванні плаценти кров може проникати в товщу маткової стінки, порушуючи її здатність скорочуватися. Водночас масивна кровотеча здатна спричинити тяжкі порушення згортання крові. У результаті матка може продовжувати кровоточити навіть після народження дитини та видалення плаценти.
Спочатку лікарі використовують доступні методи зупинки кровотечі. Якщо вони неефективні, а жінка продовжує втрачати кров, може виникнути необхідність видалення матки.
Зазвичай таке рішення ухвалює відповідальний оперуючий акушер-гінеколог з урахуванням думки операційної команди, анестезіолога, стану пацієнтки та можливостей подальшого лікування.
У критичній ситуації, коли існує безпосередня загроза життю, рішення потрібно приймати негайно. Важливо, щоб бажання зберегти орган не призвело до втрати дорогоцінного часу.
Чи можна при відшаруванні плаценти зберегти матку? Які методи для цього існують?
Так. У переважній більшості випадків відшарування плаценти матку вдається зберегти. Саме відшарування не є показанням до її обов'язкового видалення.
Після народження дитини та плаценти матка зазвичай скорочується, що допомагає зупинити кровотечу. Якщо цього недостатньо, застосовують препарати, які посилюють скорочення матки, засоби для зменшення крововтрати, коригують порушення згортання крові.
Існують також спеціальні хірургічні методики. Зокрема, компресійні шви, які механічно стискають матку, перев'язування судин, балонна тампонада, а в окремих стабільних пацієнток застосовують рентгенендоваскулярні методи зупинки кровотечі.
Вибір залежить від причини кровотечі, її інтенсивності та стану жінки.
Однак якщо кровотеча не зупиняється, а стан пацієнтки погіршується, подальші спроби зберегти матку можуть стати небезпечними.
У таких обставинах пріоритетом залишається життя жінки.
Перинатальний центр спеціалізується на різного роду ускладненнях…
Так. Ми є медичним закладом ІІІ рівня, тобто найвищого рівня перинатальної допомоги. Тут жінки та діти можуть отримати висококваліфіковану допомогу навіть у найскладніших ситуаціях.
Спеціалісти Перинатального центру працюють із широким спектром акушерських, гінекологічних та екстрагенітальних патологій. Екстрагенітальні – це захворювання інших органів і систем, які можуть ускладнювати перебіг вагітності. Загалом йдеться про загрозу викидня, багатоводдя чи маловоддя, передлежання плаценти, гестаційний діабет, акушерські кровотечі, аномалії пологової діяльності. Є й багато інших станів, які впливають на перебіг вагітності, пологів і здоров'я як жінки, так і дитини.
Окремий напрямок нашої роботи – виходжування дітей з перинатальною патологією. Серед них і передчасно народжені малюки з екстремально малою масою тіла.
Загалом, якщо вагітність перебігає з ускладненнями або є ризик передчасних чи складних пологів, жінка має спостерігатися та народжувати у спеціалізованому закладі ІІІ рівня.
Цей принцип стосується не лише акушерства. Він діє і в інших напрямках медицини: кардіології, ендокринології та будь-яких інших. Логіка Міністерства охорони здоров'я проста. Якщо випадок складний і є високий ризик для життя чи якості життя пацієнта, людину треба скерувати туди, де працюють фахівці, які стикаються з подібними ускладненнями значно частіше. Такі заклади мають більше можливостей і сучасне обладнання для точної діагностики та лікування.
Знаю, що в Перинатальному центрі проводять органозберігальні операції, зокрема і при ще одній доволі поширеній патології, врощення плаценти. Розкажіть детальніше про цю патологію та операції, які проводять у центрі.
Так, і це напрямок, над яким я особисто працюю вже тривалий час.
Проблема врощення плаценти полягає в тому, що вона настільки глибоко з'єднується зі стінкою матки, що спроба її відокремлення може спричинити надзвичайно сильну кровотечу. Раніше в багатьох таких випадках єдиним надійним способом врятувати життя жінки було видалення матки.
Сьогодні ми намагаємося змінити сам підхід до таких операцій. Наше завдання полягає не лише в тому, щоб зупинити кровотечу та врятувати життя жінки, а й, за можливості, зберегти матку і шанс на майбутнє материнство.
Я розробляю власний спосіб органозберігаючого хірургічного лікування врощення плаценти. Його головна ідея полягає в тому, щоб максимально обмежити кровопостачання небезпечної ділянки матки ще до початку її видалення.
Для цього передбачається застосування спеціального тимчасового циркулярного шва, який виконує роль своєрідного турнікета. Якщо пояснити простіше, ми намагаємося тимчасово зменшити приплив крові до ділянки врощення плаценти, щоб хірург міг видалити уражені тканини в більш контрольованих умовах.
Після цього відновлюється цілісність матки, а тимчасове обмеження кровопостачання усувається.
Принципова особливість мого підходу полягає саме в послідовності дій. Спочатку ми намагаємося створити умови для зменшення кровотечі, а вже потім виконуємо найбільш небезпечний етап операції.
Я розглядаю цю методику як перспективний напрямок органозберігаючої хірургії, який потребує подальшого клінічного вивчення та оцінки безпеки.
Звичайно, зберегти матку можливо не завжди. Є ситуації, коли масштаби врощення, інтенсивність кровотечі чи стан жінки не залишають хірургам іншого вибору, окрім її видалення.
Але я переконаний, що ми повинні постійно шукати нові можливості. Адже для жінки збереження матки означає значно більше, ніж просто успішно проведену операцію. Це можливість у майбутньому знову стати матір'ю.
Чи може жінка завагітніти та виносити дитину після органозберігальної операції? Які можливі ускладнення?
Так, така можливість існує. Якщо матку вдалося зберегти, її порожнина відновлена і немає інших причин безпліддя, жінка може завагітніти та народити дитину. У світовій практиці описані успішні вагітності після різних органозберігаючих операцій з приводу врощення плаценти.
Однак потрібно розуміти, що така вагітність уже належить до групи високого ризику.
Насамперед існує небезпека повторного патологічного прикріплення плаценти. За даними міжнародних досліджень, повторне врощення після органозберігаючого лікування спостерігалося приблизно у 12–21% наступних вагітностей, хоча показники суттєво відрізнялися залежно від дослідження.
Також можливі порушення формування плаценти, кровотечі, проблеми в ділянці післяопераційного рубця, а в окремих випадках навіть розрив матки.
Тому таку вагітність необхідно планувати разом із лікарем. Бажано ще до зачаття оцінити стан матки, а після настання вагітності якомога раніше визначити місце прикріплення плаценти.
Пологи мають відбуватися в закладі, де є можливість надати високоспеціалізовану акушерську, хірургічну та реанімаційну допомогу.
Водночас я не хотів би, щоб жінки сприймали органозберігаючу операцію як гарантію майбутнього материнства. Ми зберігаємо можливість, але кожен наступний випадок потребує індивідуальної оцінки.
Чи можуть вагітні з інших регіонів звертатися до Перинатального центру Києва, якщо мають ризик розвитку такої патології?
Так, жінки з інших регіонів України можуть звертатися до нашого Перинатального центру для консультації та визначення подальшої тактики ведення вагітності.
Особливо це стосується вагітних із передлежанням плаценти, підозрою на її врощення, рубцями на матці після попередніх операцій та іншими факторами високого акушерського ризику.
Ми зацікавлені в тому, щоб такі жінки потрапляли до спеціалізованих закладів не тоді, коли вже виникла масивна кровотеча, а заздалегідь, коли є час провести обстеження, визначити ризики та спланувати пологи.
У складних випадках необхідна спільна робота акушерів-гінекологів, фахівців ультразвукової діагностики, анестезіологів, хірургів, неонатологів та служби крові.
При цьому порядок планової госпіталізації визначається медичними показаннями, можливостями закладу та чинними правилами направлення пацієнток.
Якщо ж ідеться про гострий біль, кровотечу або раптове погіршення стану, жінка не повинна самостійно долати велику відстань до Києва. У такій ситуації необхідно негайно звернутися по екстрену допомогу за місцем перебування.
Для мене принципово важливо, щоб складні акушерські випадки виявлялися ще під час вагітності, а не ставали несподіванкою в пологовій залі.
І на завершення хочу сказати одну річ. Сучасна медицина має значно більше можливостей рятувати життя матерів і дітей, ніж навіть десять чи двадцять років тому. Але жодна технологія не замінить уважного ставлення до скарг жінки, своєчасного встановлення діагнозу та правильно організованої допомоги.
Вагітна не повинна доводити, що їй справді погано. Наш обов'язок як лікарів полягає в тому, щоб почути її, оцінити небезпеку та зробити все необхідне для збереження двох життів.