Беременные с COVID-19: как реформа финансирования отразилась на украинских роженицах в период эпидемии

КИЕВ. 25 мая. УНН. Пандемия коронавируса в Украине перестроила работу практически всех медицинских учреждений. Столичные родильные дома — не стали исключением. Но кроме всех экстренных мер по борьбе с COVID-19, акушерская служба, в этот же период, столкнулась еще и с необходимостью перехода на новые условия финансирования, согласно требованиям медреформы. Как справлялись с новыми вызовами медики, и каким образом все это отразилось на пациентах, в интервью УНН рассказал главврач киевского родильного дома № 5 Дмитрий Говсеев.

— Сегодня в Минздраве говорят о том, что первая ударная волна коронавируса в Украине миновала. Согласны ли вы с этим утверждением? Как ее “прошла” акушерская служба и будущие мамы?

— Начнем с того, что в самом начале понять, к чему готовиться и что нас ожидает, было достаточно сложно. Мы видели статистику на уровне 20, потом 50 беременных с COVID-19 в мире. Такие цифры не были пугающими, но в наших реалиях что-либо прогнозировать было невозможным.

“Готовились к COVID-19, как

к особо опасной инфекции”

Поэтому, с самого начала, мы готовились к коронавирусу, как при ожидании больных с особо опасной инфекцией. Хотя COVID-19 еще до сих пор не признан особо опасным. Еще до официального объявления пандемии директор Департамента охраны здоровья собрала всех главврачей для того, чтобы определиться, где можно создать оптимальные условия для приема беременных с коронавирусной инфекцией. В Киеве есть роддом, профиль которого — беременные с инфекционными заболеваниями, но имеющиеся там условия оказались несоответствующими. Просто для понимания — необходимы отдельные палаты, возможность отдельного входа, чтоб разграничить потоки пациентов, реанимация с ИВЛ на том же этаже, где палаты для таких беременных. В общем, опорными были определены роддомы № 5 и № 3 где все это есть. Поэтому мы перестроили работу наших отделений: определили 16 коек в нашем роддоме, и еще 12 в роддоме № 3 для пациентов в коронавирусом.

Сразу было очень важно определить бригады, для работы с такими беременными и обеспечить врачей средствами индивидуальной защиты. Мы смотрели на пример Италии, Испании тогда. Выстроили жесткую систему зонирования: красная, желтая, зеленая зоны. Предусмотрели отдельные входы, выезды, отдельный пропускник.

Скорая помощь, которая везет потенциально ковид-положительную роженицу, делает это с обязательным упреждением родильного дома. Также предусмотрена определенная схема заезда, через инфекционное отделение. Если пациентке нужна даже просто консультация, весь персонал, что с ней контактирует, переодевается в средства защиты. И до момента получения ПЦР-результата, эти врачи более не контактируют с другим персоналом и роженицами.

— ПЦР-тестирование. Все страны и Украина, в том числе, стремились охватить диагностикой максимальное количество потенциальных пациентов, с целью их скорейшего выявления. Касательно рожениц, работал тот же принцип?

“ПЦР-тестированию подлежат все беременные,

у которых температура выше 37”

— Безусловно. У нас 30 тыс. родов в год по Киеву. Можем примерно понять, сколько беременных в месяц. Определить среди них потенциально положительных было одной из главных задач. Для этого, для себя, мы приняли такие правила. ПЦР-тестированию подлежали все, у кого был эпиданамнез, те, кто приехал из-за границы либо контактировал с приезжими, те, кто имел признаки простудного заболевания. Также все, у кого была повышена температура. Мы не ждали 38.

Да, если вы спросите, по какой причине у беременной может быть температура 37 и выше, а назову с десяток, если не сотню на то причин. Однако, мы любого с температурой воспринимали как пациента, который может потенциально быть ковид-положительным. Благодаря этому мы начали выявлять ковид- пациентов, в том числе, среди бессимптомных.

“В Киеве было всего 8 беременных

с коронавирусом”

В целом, в Киеве на сегодня было всего 8 беременных с коронавирусом. Благодаря тому, что мы их вовремя выявили и “подхватили” тяжелых, слава Богу, не было. Шесть из них — уже получили негативные ПЦР-анализы, то есть переболели.

Сейчас у нас остаются две пациентки с позитивным результатом. Они имеют легкую форму, находятся под контролем, и мы дистанционно даже контролируем состояние их плодов. Каждой женщине для этого мы даем мини-монитор, он записывает сердцебиение ребенка и отправляет его доктору. Доктор фиксирует это “на ленте”. Такая вот у нас диджитализация в реальности, медицина — в смартфоне.

— Все меры, которые вы перечисли, сработали на практике с первой попытки, без форс-мажоров?

“Мы „выскочили“ из первой волны коронавируса,

во многом благодаря карантину. 100 %”

— Вся схема, о которой я рассказываю, была отработана в ручном режиме. Да, конечно, это ночные звонки, это постоянная координация всех медицинских учреждений города которой занималась Валентина Гинзбург (ред. — Дирекотор Департамента охраны здоровья). Всех до единого, я подчеркиваю. Нельзя сказать, что кто-то не был задействован. Каждый день мы на связи со всеми родильными домами, без исключения. И каждый день мы получаем сводку, у кого какие пациенты поступают, у кого беременные с температурой, определяем алгоритм, кого и куда перемещаем, и так далее.

Я хочу отметить, что мы, по сути, даже раньше чем вовремя начали карантинные мероприятия. Так вот, уже можно сказать, что да, мы “выскочили” из первой волны коронавируса, во многом благодаря карантину. 100 %. Мы справились благодаря карантину. Уверен в этом. И могло бы быть еще меньше случаев, если бы не было отдельных массовых вспышек.

“В родильном доме № 5 коронавирусом

не заболел ни один медик”

На самом деле, сложно сказать, как было бы, если бы город не ввел карантинные мероприятия, а Департамент здравоохранения не выстроил систему (например, дистанционный мониторинг беременных врачами ЖК, маршрутизация рожениц и беременных, ежедневное обучение медработников использованию средств индивидуальной защиты) работы с пациентами именно таким образом. Но я думаю, что с ковидом, при других обстоятельствах, у нас были бы пациенты в каждом роддоме. Почти уверен в этом.

А так, в родильном доме № 5, у нас, не заболел ни один медик, даже те которые были в контакте с больными, с подтвержденными случаями.

— Какая ситуация с обеспечением средствами защиты была и есть у медиков в родильных домах Киева?

“Когда мы открывали посылки со сладостями,

у медиков слезы на глаза наворачивались.

Мы чувствовали поддержку и теплоту людей”

— Сейчас с этим проблем нет. На самых первых этапах с обеспечением активно помогал город, закупали сами и не отказывались от любой помощи. А люди, они искренне хотели помочь. Нам в роддом приходили посылки по почте — маленькие коробочки с печеньем для врачей. Это было очень трогательно и очень приятно. Посылки без имени отправителя и обратного адреса.

Наши люди настолько прониклись ситуацией и да, заговорили о медиках, как о спасателях. Не только в Украине. Во всем мире. Это было как эхо, которое прокатилось по всему земному шару.

Когда мы открывали эти коробки со сладостями, вафлями, печеньем, у медиков слезы на глаза наворачивались. Мы правда, чувствовали эту поддержку, теплоту. Это давало силы. Спасибо огромное тем, кто это делал.

— Вы сказали о “медицине в смартфоне”. Практически предвыборный лозунг президента процитировали. Но дистанционное наблюдение плода, беременных — это ведь вынужденная и временная мера?

“О „роддоме в смартфоне“ мы можем

говорить уже сегодня”

— Не совсем так. Как бы странно это сейчас не прозвучало, но благодаря коронавирусу, мы увидели и освоили массу возможностей цифровых и телекоммуникационных технологий. Мы осознали, что можем дать врача в каждый дом, и можем говорить, не только о будущем государстве в смартфоне, но и “роддоме в смартфоне”, и о “женской консультации в смартфоне” уже сегодня.

Мы научились не подвергать опасности наших рожениц, их окружение, при перемещении, различных контактах, если она реально больна вирусом, например. Не подвергать потенциальной опасности здоровых беременных. Я вам больше скажу, в домашних, а не в больничных условиях, пациент, как показывает практика, чувствует себя лучше, выздоравливает быстрее. И сейчас все движется в направлении минимизации больничного присутствия.

Если у роженицы нет осложнений, тяжелых патологий, и есть, например, плановое кесарево сечение. То подготовка к нему уже может проходить дома. В план операция человек вносится сегодня не попадая в стационар. И точно также, уменьшается время пребывание в больнице после родов.

“Сегодня рожать и получать медицинскую

поддержку в 5 роддоме может пациент

из любой точки страны”

Мы даже сделали программу, которая называется “Врач. Мы едем к вам”. Предлагаем посещение на дому наших пациентов, которые находятся на учете. Но это касается не только Соломянского района, а и всего города и Киевской области тоже. Сегодня рожать и получать медицинскую поддержку в 5 роддоме может пациент с любой точки страны, даже не имея для этого прямых показаний.

Это стало возможным, в том числе, благодаря новым условиям, на которые мы перешли с 1 апреля.

— Вы говорите о так называемом принципе “деньги ходят за пациентом”?

“Каждый человек получил право гарантированной

медицинской помощи на определенную суму”

— Это такое бытующие клише. На самом деле, согласно новым условиям, в которых мы работаем, каждый человек получил право гарантированной медицинской помощи на определенную суму.

Я не буду говорить о медицинской реформе в целом и касательно других сфер. Могу сказать только про акушерскую службу. И работая с НСЗУ, мы прожили первый месяц. Как только стали некоммерческим коммунальным предприятиям — сразу посчитали сколько реально нужно коек в родильном доме для того, чтобы оказывать помощь.

При старой системе, когда работал пресловутый 33-ий приказ про штатные нормативы, все привязывалось к койкам: сколько коек — столько-то нужно на них врачей, медсестер, санитарок. Соответственно, койка должна быть заполнена — она не может гулять. Но пустая койка все равно оплачивалась, на нее выделялись бюджетные деньги.

У меня, к примеру, до 1 апреля была самая большая так называемая “профкойка” в Киеве — отделение патологии беременных — на 100 коек. Сегодня я оставил 20. И знаете, что? Нам хватает. И я делаю вывод что 80 коек, они были развернуты, и там лежали люди, которых можно было на стационарных койках и не держать. Их можно было спокойно наблюдать амбулаторно, класть в условиях дневного стационара и не привязывать к койке, и не удерживать там определенное время.

“...и только врач сегодня определяет,

кто реально должен лежать, а кто может

наблюдаться и лечится амбулаторно”

Условно: угроза прерывания беременности должна лечится 10 дней, а почему не 2? Почему не 8? Подобные нормы отпали сами собой и только врач сегодня определяет, кто реально должен лежать, а кто может наблюдаться и лечится амбулаторно. Да, мы не говорим о тяжелых больных. Для них, сеть эти 20 коек, о которых я сказал. Их вполне достаточно.

— То есть, вы хотите сказать, что новые условия финансирование, индивидуализировали взаимоотношения врача-пациента, и теперь отпала необходимость, скажем так, целенаправленного заполнения коек? Если так, то повлекло ли это за собой сокращение медицинских работников?

“Но мы не сократили

ни одну штатную единицу”

— Мы пересмотрели многие вещи. Но мы не сократили ни одну штатную единицу. Вот эти доктора, медсестры, санитарки, которые выполняли свою работу на 180 койках — сейчас выполняют ее на 100 коек, ту же работу. Мы вправе сегодня определять тот состав медперсонала, который нужен конкретному пациенту, ту квалификацию, которая нужна. То есть, мы, по сути, оставаясь комунальным предприятием работаем как самостоятельное.

— Хватает ли вам в таком случае финансирования? Не потеряли ли ваши медики, медсестры в заработной плате? Тарифы НСЗУ многие критиковали, называли несправедливыми.

“Все родильные дома, которые перешли на

новую систему финансирования в городе

Киеве, они — все довольны”

— Я не хочу рассуждать о других специальностях, но то, что касается нас, акушерской службы, то могу сказать, что нам хватает. И ни один наш сотрудник не получил меньше заработную плату, чем получал до. Они уже получили больше. И это в условиях карантина, когда все плановые операции были отменены.

Что касается тарифов. Сейчас определена одна стоимость, как операции кесарево сечение, так и обычных родов. Априори, да, это — разные вещи, как по количеству занятых людей, так и по обеспечению медикаментами. Но затраты на кесарево, они компенсируются менее затратными физиологическим родами, которые, к слову, более благоприятны для последующего восстановления рожениц.

Поэтому, когда сегодня идут разговоры, что тарифы не правильные — возможно. Не буду спорить, когда это касается туберкулеза, психиатрии или других направлений. Но у нас есть своя история: тарифы рациональные, продуманные, и все родильные дома, которые перешли на эту систему в городе Киеве, они все — довольны.

— А как насчет возможностей оказывать качественную помощь? Насколько готов к конкуренции, к “борьбе” за пациента ваш роддом?

— Хороший вопрос. Тут, справедливости ради, похвалю город. Потому что за последние пару-тройку лет не только для нашего 5 роддома, а в целом для акушерско-гинекологической службы столицы сделано столько, сколько не было сделано за 10 предыдущих лет, если смотреть в комплексе. Возможно потому, что директор Департамента акушер-гинеколог и как никто другой понимает все нужды этой отрасли. Хотя, кардиологи, неврологи, нефрологи, травматологи тоже хвалятся тем, что их службы перешли на новый уровень оказания медицинской помощи.

Так вот. Начиная с 2017 года все роддома обеспечены, например, современным оборудованием для скрининга слуха у новорожденных. Мы же все понимаем, что это означает, да? Мама уже в роддоме понимает, есть проблема у малыша или нет. А если есть — лечение начинается вовремя.

Дальше. Передвижные рентген-аппараты тоже сегодня есть во всех столичных роддомах. До этого мы, в случае необходимости отправляли младенцев в Охматдет. А если малыш был нетранспортабельным? Тоже понятно, да? Также за деньги города закупили оборудование для контроля гемостаза (это позволяет предупреждать массивные акушерские кровотечения и тромбозы) и оборудование для лапораскопических операций. Что еще? Например, видеоларингоскопы. В сложных клинических случаях они в разы увеличивают возможность интубирования — а значит — в разы повышают шансы на жизнь и для матери и для ребенка.

То есть конкурировать, благодаря тому, что дал нам город за последние годы, мы, роддома, друг с другом можем одинаково успешно.

— Но теперь, возможность какого-либо дофинансирование со стороны бюджетных программ вы утратили окончательно?

“Мы получили возможность предлагать

нашим пациентам дополнительные услуги”

— Не совсем так. Город в рамках программы “Здоровья киевлян” продолжает финансировать ремонты, покупку оборудования, медикаментов. Сегодня в условиях смены принципов финансирования городская власть уже не платит нам заработную плату. Но никто не мешает городу и депутатам городского совета утверждать финансирование по различным программам. И эта возможность в Киеве реализовывается с самых первых дней вхождения в реформу.

Например, город сохранил всем медикам столицы 50% надбавки, которая выплачивалась из городского бюджета, но которую мы теряли, потому что реформа не предполагала иного финансирования зарплат, как через Национальную службу здоровья. Мер Виталий Кличко поставил задачу, Департамент здравоохранения подготовил проект изменения в программу “Здоровье киевлян”, а Гинзбург убедила депутатов Киевсовета проголосовать за эти изменения. В результате выплаты остались. Правда, называются они сейчас не надбавкой “за сложность и интенсивность”, а “финансовой помощью”. Но врачам в муниципальной клинике вторичного и третичного уровня оказания медпомощи уже с апреля дополнительно к основному окладу начисляют 4 000 гривен, медсестрам — 3 000, санитаркам — 1000. Скажете, деньги не большие? Отвечу от имени медиков — точно не лишние.

— Качество медицинской помощи, дополнительные услуги, условия комфорта, наверное, в будущем и станут основой конкуренции за пациента, о чем ранее говорили, и чем ранее обосновывали новый принцип финансирования медицинских учреждений.

“Конкуренция за пациента была всегда”

— Родильное учреждение, которое лучше подготовлено, может оказать шире спектр услуг или более качественные услуги, чем другие, — это и есть конкуренция. Но она была всегда.

Мы же ищем доктора, когда нам нужен тот или иной специалист? Спрашиваем рекомендации, читаем их в интернете, точно также, подбираем для себя и комфортные условия пребывания в медучреждение. Так есть сейчас, было вчера, и будет завтра.

У нас постоянно меняется темп жизни, особенно, если сравнивать с реалиями советского союза. Хотя, я искренне считаю систему здравоохранения советского образца лучшей в мире. Но сегодня, ни одна страна не может себе позволить подобную, даже с самым социально ориентированным бюджетом.

Мы живем в другом ритме и совершенно в других социально-экономических условиях. Им приходиться соответствовать, но гарантировать при этом высокое качество медицинского обслуживания, комфорт для пациента, а достойные условия труда и оплаты — для врачей. Следовательно, реформа, она, в любом случае, была неизбежна. И сегодня, моя задача, как главврача и менеджера, максимально использовать новые условия для достижения этих целей.

У нас получилось. И я верю, что у других тоже получиться.