Вагітні з COVID-19: як реформа фінансування позначилася на українських породіллях в період епідемії

КИЇВ. 25 травня. УНН. Пандемія коронавируса в Україні перебудувала роботу практично всіх медичних установ. Столичні пологові будинки — не стали винятком. Але крім всіх екстрених заходів по боротьбі з COVID-19, акушерська служба, в цей же період, зіткнулася ще й з необхідністю переходу на нові умови фінансування, згідно з вимогами медреформи. Як справлялися з новими викликами медики, і яким чином все це відбилося на пацієнтах, в інтерв’ю УНН розповів головлікар київського пологового будинку № 5 Дмитро Говсєєв.

— Сьогодні в Міністерстві охорони здоров’я кажуть про те, що перша ударна хвиля коронавируса в Україні минула. Чи згодні ви з цим твердженням? Як її “пройшла” акушерська служба і майбутні мами?

— Почнемо з того, що на самому початку зрозуміти, до чого готуватися і що нас чекає, було досить складно. Ми бачили статистику на рівні 20, потім 50 вагітних з COVID-19 в світі. Такі цифри не були страшними, але в наших реаліях щось прогнозувати було неможливо.

“Готувалися до COVID-19 як

до особливо небезпечної інфекції”

Тому, з самого початку, ми готувалися до коронавірусу, як при очікуванні хворих з особливо небезпечною інфекцією. Хоча COVID-19 ще досі не визнано особливо небезпечним. Ще до офіційного оголошення пандемії директор Департаменту охорони здоров’я зібрала всіх головлікарів для того, щоб визначитися, де можна створити оптимальні умови для прийому вагітних з коронавірусною інфекцією. У Києві є пологовий будинок, профіль якого — вагітні з інфекційними захворюваннями, але наявні там умови виявилися невідповідними. Просто для розуміння — необхідні окремі палати, можливість окремого входу, що б розмежувати потоки пацієнтів, реанімація з ШВЛ на тому ж поверсі, де палати для таких вагітних. Загалом, опорними були визначені пологові будинки № 5 і № 3 де все це є. Тому ми перебудували роботу наших відділень: визначили 16 ліжок в нашому пологовому будинку, і ще 12 в пологовому будинку № 3 для пацієнтів в коронавірусом.

З разу було дуже важливо визначити бригади, для роботи з такими вагітними і забезпечити лікарів засобами індивідуального захисту. Ми дивилися на приклад Італії, Іспанії тоді. Збудували жорстку систему зонування: червона, жовта, зелена зони. Передбачили окремі входи, виїзди, окремий пропускник.

Швидку допомогу, яка везе потенційно ковід-позитивну породіллю, робить це з обов’язковим попередженням пологового будинку. Також передбачена певна схема заїзду, через інфекційне відділення. Якщо пацієнтці потрібна навіть просто консультація, весь персонал, що з нею контактує, переодягається в засоби захисту. І до моменту отримання ПЛР-результату, ці лікарі більш не контактують з іншим персоналом і породіллями.

— ПЛР-тестування. Всі країни та Україна, в тому числі, прагнули охопити діагностикою максимальну кількість потенційних пацієнтів, з метою їх якнайшвидшого виявлення. Відносно породіль, працював той же принцип?

“ПЛР-тестування підлягають всі вагітні,

у яких температура вище 37”

— Безумовно. У нас 30 тис. пологів на рік по Києву. Чи можемо приблизно зрозуміти, скільки вагітних в місяць. Визначити серед них потенційно позитивних було одним із головних завдань. Для цього, для себе, ми прийняли такі правила: ПЛР-тестування підлягали всі, у кого був епіданамнез, ті, хто приїхав з-за кордону або контактував з приїжджими, ті, хто мав ознаки простудного захворювання. Також всі, у кого була підвищена температура. Ми не чекали 38.

Так, якщо ви запитаєте, з якої причини у вагітної може бути температура 37 і вище, а назву з десяток, а то й сотню на те причин. Однак, ми будь-якого з температурою сприймали як пацієнта, який може потенційно бути ковід-позитивним. Завдяки цьому ми почали виявляти ковід-пацієнтів, у тому числі, серед безсимптомних.

“У Києві було всього 8 вагітних

з коронавірусом”

Загалом, в Києві на сьогодні було всього 8 вагітних з коронавірусом. Завдяки тому, що ми їх вчасно виявили і “підхопили” важких, слава Богу, не було. Шість з них — вже отримали негативні ПЛР-аналізи, тобто перехворіли.

Зараз у нас залишаються дві пацієнтки з позитивним результатом. Вони мають легку форму, знаходяться під контролем, і ми дистанційно навіть контролюємо стан їх плодів. Кожній жінці для цього ми даємо міні-монітор, він записує серцебиття дитини і відправляє його доктору. Доктор фіксує це “на стрічці”. Така ось у нас діджіталізація в реальності, медицина — в смартфоні.

— Всі заходи, які ви перерахували, спрацювали на практиці з першої спроби, без форс-мажорів?

“Ми „вискочили“ з першої хвилі коронавірусу,

багато в чому завдяки карантину. 100%”

— Вся схема, про яку я розповідаю, була відпрацьована в ручному режимі. Так, звичайно, це нічні дзвінки, це постійна координація всіх медичних установ міста, якою займалася Валентина Гінзбург (ред. — Дірекотор Департаменту охорони здоров’я). Всіх без винятку, я підкреслюю. Не можна сказати, що хтось не був задіяний. Кожен день ми на зв’язку з усіма пологовими будинками, без винятку. І кожен день ми отримуємо зведення, у кого які пацієнти надходять, у кого вагітні з температурою, визначаємо алгоритм, кого і куди переміщаємо, і так далі.

Я хочу зазначити, що ми, по суті, навіть раніше ніж вчасно почали карантинні заходи. Так ось, вже можна сказати, що так, ми “вискочили” з першої хвилі коронавірусу , багато в чому завдяки карантину. 100%. Ми впоралися завдяки карантину. Упевнений в цьому. І могло б бути ще менше випадків, коли б не було окремих масових спалахів.

“У пологовому будинку № 5 коронавірусом

не захворів жоден медик”

Насправді, складно сказати, як було б, якби місто не запровадило карантинні заходи, а Департамент охорони здоров’я не вибудував систему (наприклад, дистанційний моніторинг вагітних лікарями ЖК, маршрутизація породіль і вагітних, щоденне навчання медпрацівників використання засобів індивідуального захисту) роботи з пацієнтами саме таким чином. Але я думаю, що з ковідом, при інших обставинах, у нас були б пацієнти в кожному пологовому будинку. Майже впевнений в цьому.

А так, в пологовому будинку № 5, у нас, не захворів жоден медик, навіть ті які були в контакті з хворими, з підтвердженими випадками.

— Яка ситуація із забезпеченням засобами захисту була і є у медиків в пологових будинках Києва?

“Коли ми відкривали посилки із солодощами,

у медиків сльози на очі наверталися.

Ми відчували підтримку і теплоту людей”

— Зараз з цим проблем немає. На перших етапах із забезпеченням активно допомагало місто, закуповували самі і не відмовлялися від будь-якої допомоги. А люди, вони щиро хотіли допомогти. Нам в пологовий будинок приходили посилки поштою — маленькі коробочки з печивом для лікарів. Це було дуже зворушливо і дуже приємно. Посилки без імені відправника і зворотньої адреси.

Наші люди настільки перейнялися ситуацією і так, заговорили про медиків, як про рятувальників. Не тільки в Україні. В усьому світі. Це було як відлуння, яке прокотилося по всій земній кулі.

Коли ми відкривали посилки з солодощами, вафлями, печивом, у медиків сльози на очі наверталися. Ми правда, відчували цю підтримку, теплоту. Це давало сили. Спасибі величезне тим, хто це робив.

— Ви сказали про “медицину в смартфоні”. Практично передвиборче гасло президента процитували. Але дистанційне спостереження плода, вагітних — це ж вимушений і тимчасовий захід?

“Про пологовий будинок в смартфоні”

ми можемо говорити вже сьогодні"

— Не зовсім так. Як би дивно це зараз не прозвучить, але завдяки коронавірусу, ми побачили і освоїли масу можливостей цифрових і телекомунікаційних технологій. Ми усвідомили, що можемо дати лікаря в кожен будинок, і можемо говорити, не тільки про майбутню державу в смартфоні, але і про “пологовий будинок в смартфоні”, і про “жіночу консультацію в смартфоні” вже сьогодні.

Ми навчилися не наражати на небезпеку наших породіль, їх оточення, при переміщенні, різних контактах, якщо вона реально хвора вірусом, наприклад. Чи не піддавати потенційній небезпеці здорових вагітних. Я вам більше скажу, в домашніх, а не в лікарняних умовах, пацієнт, як показує практика, відчуває себе краще, одужує швидше. І зараз все рухається в напрямку мінімізації лікарняної присутності.

Якщо у породіллі немає ускладнень, важких патологій, і є, наприклад, плановий кесарів розтин. То підготовка до нього вже може проходити вдома. У план операцій людина вноситься сьогодні не потрапляючи в стаціонар. І точно також, зменшується час перебування в лікарні після пологів.

“Сьогодні народжувати і отримувати медичну

підтримку в 5 пологовому будинку може пацієнт

з будь-якої точки країни”

Ми навіть зробили програму, яка називається “Лікар. Ми їдемо до вас”. Пропонуємо відвідування на дому наших пацієнтів, які перебувають на обліку. Але це стосується не тільки Солом’янського району, а й усього міста і Київської області теж. Сьогодні народжувати і отримувати медичну підтримку в 5 пологовому будинку може пацієнт з будь-якої точки країни, навіть не маючи для цього прямих показань.

Це стало можливим, в тому числі, завдяки новим умовам, на які ми перейшли з 1 квітня.

— Ви говорите про так званому принципі “гроші ходять за пацієнтом”?

“Кожна людина отримала право гарантованої

медичної допомоги на певну суму”

— Це таке існуючі кліше. Насправді, згідно з новими умовами, в яких ми працюємо, кожна людина отримала право гарантованої медичної допомоги на певну суму.

Я не буд у говорити про медичну реформу в цілому і щодо інших сфер. Можу сказати тільки про акушерську службу. І працюючи з НСЗУ, ми прожили перший місяць. Як тільки стали некомерційним комунальним підприємством — відразу порахували скільки реально потрібно ліжок в пологовому будинку для того, щоб надавати допомогу.

При старій системі, коли працював горезвісний 33-ій наказ про штатні нормативи, все прив’язувалася до ліжок: скільки ліжок — стільки-то потрібно на них лікарів, медсестер, санітарок. Відповідно, ліжко повинно бути заповнене — воно не може гуляти. Але порожнє ліжко все одно оплачувалося, на нього виділялися бюджетні гроші.

У мене, наприклад, до 1 квітня була найбільша так звана “профкойку” в Києві — відділення патології вагітних — на 100 ліжок. Сьогодні я залишив 20. І знаєте, що? Нам вистачає. І я роблю висновок що 80 ліжок, вони були розгорнуті, і там лежали люди, яких можна було на стаціонарних ліжках і не тримати. Їх можна було спокійно спостерігати амбулаторно, класти в умовах денного стаціонару і не прив’язувати до ліжка, і не тримати там певний час.

“... і тільки лікар сьогодні визначає,

хто реально має лежати, а хто може

спостерігатися і лікується амбулаторно”

Умовно: загроза переривання вагітності повинна лікується 10 днів, а почему не 2? Чому не 8? Подібні норми відпали самі собою і тільки лікар сьогодні визначає, хто реально має лежати, а хто може спостерігатися і лікується амбулаторно. Так, ми не говоримо про важких хворих. Для них, ці 20 ліжок, про які я сказав. Їх цілком достатньо.

— Тобто, ви хочете сказати, що нові умови фінансування, індивідуалізували взаємини лікаря-пацієнта, і тепер відпала необхідність, скажімо так, цілеспрямованого заповнення ліжок? Якщо так, то чи спричинило це за собою скорочення медичних працівників?

“Але ми не скоротили

жодної штатної одиниці”

— Ми переглянули багато речей. Але ми не скоротили жодної штатної одиниці. Ось ці доктора, медсестри, санітарки, які виконували свою роботу на 180 ліжках — зараз виконують її на 100 ліжок, ту ж роботу. Ми маємо право сьогодні визначати той склад медперсоналу, який потрібен конкретному пацієнту, ту кваліфікацію, яка потрібна. Тобто, ми, по суті, залишаючись комунальним підприємством працюємо як самостійне.

— Чи вистачає вам у такому разі фінансування? Чи не втратили ваші медики, медсестри в заробітній платі? Тарифи НСЗУ багато критикували, називали несправедливими.

“Всі пологові будинки, які перейшли на

нову систему фінансування в місті

Києві, вони — всі задоволені”

— Я не хочу говорити про інші спеціальності, але те, що стосується нас, акушерської служби, то можу сказати, що нам вистачає. І жоден наш співробітник не отримав меншу заробітну плату, ніж отримував до. Вони вже отримали більше. І це в умовах карантину, коли всі планові операції були скасовані.

Що стосується тарифів. Зараз визначена одна вартість, як операції кесарів розтин, так і звичайних пологів. Апріорі, так, це — різні речі, як за кількістю зайнятих людей, так і щодо забезпечення медикаментами. Але витрати на кесарів, вони компенсуються менш витратними фізіологічними пологами, які, до слова, є більш сприятливими для подальшого відновлення породіль.

Тому, коли сьогодні йдуть розмови, що тарифи не правильні — можливо. Не буду сперечатися, коли це стосується туберкульозу, психіатрії або інших напрямків. Але у нас є своя історія: тарифи раціональні, продумані, і всі пологові будинки, які перейшли на цю систему в місті Києві, вони всі — задоволені.

— А як щодо можливостей надавати якісну допомогу? Наскільки готовий до конкуренції, до “боротьбі” за пацієнта ваш пологовий будинок?

— Гарне питання. Тут, справедливості заради, похвалю місто. Тому що за останні пару-трійку років не тільки для нашого 5 пологового будинку, а в цілому для акушерсько-гінекологічної служби столиці зроблено стільки, скільки не було зроблено за 10 попередніх років, якщо дивитися в комплексі. Можливо тому, що директор Департаменту акушер-гінеколог і як ніхто інший розуміє всі потреби цієї галузі. Хоча, кардіологи, неврологи, нефрологи, травматологи теж хваляться тим, що їх служби перейшли на новий рівень надання медичної допомоги.

Так ось. Починаючи з 2017 року всі пологові будинки забезпечені, наприклад, сучасним обладнанням для скринінгу слуху у новонароджених. Ми ж всі розуміємо, що це означає, еге ж? Мама вже в пологовому будинку розуміє, є проблема у малюка чи ні. А якщо є — лікування починається вчасно.

Далі. Пересувні рентген-апрати теж сьогодні є у всіх столичних пологових будинках. До цього ми, в разі необхідності відправляли дитинку в Охматдит. А якщо малюк був нетранспортабельним? Теж зрозуміло, так? Так само за гроші міста закупили обладнання для контролю гемостазу (це дозволяє попереджати масивні акушерські кровотечі і тромбози) і обладнання для лапораскопічних операцій. Що ще? Наприклад, відеоларінгоскопи. У складних клінічних випадках вони в рази збільшують можливість інтубування — а значить — в рази підвищують шанси на життя і для матері і для дитини.

Тобто конкурувати, завдяки тому, що дало нам місто за останні роки, ми, пологові будинки, один з одним можемо однаково успішно.

— Але тепер, можливість будь-якого дофінансування з боку бюджетних програм ви втратили остаточно?

“Ми отримали можливість пропонувати

нашим пацієнтам додаткові послуги”

— Не зовсім так. Місто в рамках програми “Здоров’я киян” продовжує фінансувати ремонти, придбання обладнання, медикаментів. Сьогодні в умовах зміни принципів фінансування міська влада вже не платить нам заробітну плату. Але ніхто не заважає місту і депутатам міської ради затверджувати фінансування за різними програмами. І ця можливість в Києві реалізується з найперших днів входження в реформу.

Наприклад, місто зберегло всім медикам столиці 50% надбавки, яка виплачувалася з міського бюджету, але яку ми втрачали, тому що реформа не передбачала іншого фінансування зарплат, як через Національну службу здоров’я. Мер Віталій Кличко поставив завдання, Департамент охорони здоров’я підготував проект зміни в програму “Здоров’я киян”, а Гінзбург переконала депутатів Київради проголосувати за ці зміни. В результаті виплати залишилися. Правда, називаються вони зараз не надбавкою “за складність і інтенсивність”, а “фінансовою допомогою”. Але лікарям в муніципальній клініці вторинного і третинного рівня надання медичної допомоги вже з квітня додатково до основного окладу нараховують 4 000 гривень, медсестрам — 3 000, санітаркам — 1000. Скажете, гроші не великі? Відповім від імені медиків — точно не зайві.

— Якість медичної допомоги, додаткові послуги, умови комфорту, напевно, в майбутньому і стануть основою конкуренції за пацієнта, про що раніше говорили, і чим раніше обґрунтовували новий принцип фінансування медичних установ.

“Конкуренція за пацієнта була завжди”

— Пологова установа, яке краще підготовлена, може надати ширший спектр послуг або більш якісні послуги, ніж інші, — це і є конкуренція. Але вона була завжди.

Ми ж шукаємо доктора, коли нам потрібен той чи інший фахівець? Запитуємо рекомендації, читаємо їх в інтернеті, так само, підбираємо для себе і комфортні умови перебування в медустанові. Так є зараз, було вчора, і буде завтра.

У нас постійно змінюється темп життя, особливо, якщо порівнювати з реаліями Радянського союзу. Хоча, я щиро вважаю систему охорони здоров’я радянського зразка кращою в світі. Але сьогодні, жодна країна не може собі дозволити подібну, навіть з найбільшсоціально орієнтованим бюджетом.

Ми живемо в іншому ритмі і абсолютно в інших соціально-економічних умовах. Їм доводиться відповідати, але гарантувати при цьому високу якість медичного обслуговування, комфорт для пацієнта, а гідні умови праці та оплати — для лікарів. Отже, реформа, вона, в будь-якому випадку, була неминуча. І сьогодні, моя задача, як головлікаря і менеджера, максимально використовувати нові умови для досягнення цих цілей.

У нас вийшло. І я вірю, що у інших теж вийти.