КИЕВ. 19 июня. УНН. Говоря о ситуации на территориях, затопленных после подрыва Каховской ГЭС, доктор медицинских наук, инфекционист Ольга Голубовская заявила, что сейчас самое важное – готовность. Готовность к самому худшему сценарию развития событий. Ведь вспышки инфекционных заболеваний могут быть взрывными и массовыми. В эксклюзивном интервью УНН Голубовская рассказала о том, какие инфекционные болезни могут настигнуть жителей затопленных территорий уже в ближайшее время, а какие – через несколько недель, как их распознать и как уберечь тех, кто не эвакуировался.
- Ольга Анатольевна, с точки зрения инфекционистов, в чем сейчас прежде всего нуждаются жители районов, попавших в зону затопления?
Жители нуждаются в противоэпидемическом контроле безопасности, снабжении необходимыми лекарственными средствами для неотложной медицинской помощи. Первое, что мы ожидаем, это отравления. Сначала будут вспышки тех заболеваний, которые имеют более короткий инкубационный период – это большинство всем известных кишечных инфекций, например, сальмонеллёзы, эшерихиозы. Чуть позже могут быть вспышки заболеваний с более длительным инкубационным периодом, например, тифопаратифозные, лептоспироз. Не стоит забывать, о возможности роста болезней, которые для своей передачи нуждаются в переносчике, например, лихорадка Западного Нила. То есть противоэпидемические мероприятия должны, в том числе, быть нацелены на обработку соответствующими веществами мест размножения комаров. В Украине есть 20 очагов этой инфекции, в том числе, есть они и на затопленных территориях. Также ожидаются вспышки гепатитов А и Е, инкубационный период которых может длиться до полутора месяца.
Что нужно для людей и для врачей? Готовность. В инфекционной патологии всегда нужна готовность, пусть она лучше никогда не пригодится. Например, там, где главврачи и администрация понимают, были холерные койки в инфекционных отделениях. У нас в Киеве, за время моей работы, никогда не было холеры, но всегда в резерве есть холерные койки и растворы, запас которых обязательно восполняют, если вдруг пришлось экстренно воспользоваться для оказания неотложной медицинской помощи пациенту с другой инфекцией. Готовность нужна потому, что некоторые инфекционные болезни начинаются сразу очень быстро и очень массово.
Государство, с другой стороны, должно помочь врачам. Для врачей нужно создать нормативные документы, как мы создавали при ковиде.
- Это срочно нужно делать…
Но у нас Супрун отказалась от стандартизации медицинской помощи, что недопустимо. И что сейчас делать врачам, если случится вспышка? Наши управленцы могут себе представить, как работает простой врач? У него по 100 человек в день приема и больше, если идёт вспышка, обходы. После этого ему надо заполнить кучу нормативной документации, внести все в электронные формы, которые зависают, – они сидят сутками этим занимаются. А им дали вместо государственного нормативного документа сайты на английском языке. Поэтому наша Ассоциация (Всеукраинская ассоциация инфекционистов – ред.) занимается этим вопросом, читаем лекции. Мы с начала полномасштабной войны проводим семинары для врачей общей практики о болезнях войны, о всех тех инфекциях, которые и сейчас ожидаем. Но это лекции, а врач должен опираться на нормативный документ. Мы как Ассоциация можем что-то разработать, но этот документ не будет иметь юридической силы. А врач несет ответственность за соблюдение нормативов. Инфекционная патология – это часть биобезопасности страны – важная ее составляющая. И тут должна быть четкая вертикаль, нормативные документы, которые должны включать и элементы эпидемиологии. Например, как забирать материал? Это ж должен знать каждый врач. А если речь идет, например, о холере, там же непростой забор: нужна специальная среда, специальные банки, нужно понимать, как забирать, в каком помещении это должно находиться, за какой период времени должно поступить в лабораторию. Только так. И самое важное, это диагностика первых случаев заболевания – это дает шанс локализовать очаг. Я очень надеюсь, что холеры и других заболеваний – всего этого не будет, но нужно быть готовыми.
- Если Вы уже упомянули про холеру, то расскажите, какие первые признаки, симптомы этого заболевания?
Холера - одно из немногих инфекционных заболеваний, протекающих с нормальной температурой тела. Но на фоне нормальной температуры у человека развивается рвота, очень обильная диарея – без болевого синдрома, что тоже нетипично для кишечных инфекций. И все это очень быстро приводит к обезвоживанию. То есть для человека это опасно развитием тяжелого состояния – потенциально смертельного. А в эпидемиологическом плане это опасно тем, что это будет взрывное распространение. Но подчеркну, я очень надеюсь, что мы этого сможем избежать.
Я хочу сказать, что ситуация по инфекционным болезням, конечно, с момента наступления масштабных боевых действий изменилась, но именно там, где ведутся активные боевые действия. Там есть изменения спектра инфекционной патологии, но масштабных вспышек, слава Богу, мы пока не видим. Но, если говорить о зоне затопления, то там ситуация иная – вода все смывает, размывает, она размывает кладбища, размывает скотомогильники, животных сколько там погибло…
- Хотелось бы отдельно поговорить о скотомогильниках. Президент в одном из своих обращений говорил, что затопило скотомогильники, где были останки животных, умерших от сибирской язвы. Может ли это вызвать вспышку?
Может, конечно, может. К большому сожалению, при тесном контакте с зараженными животными…
- С водой, которая прошла через могильник?
Вода - это уникальный, самый надежный фактор передачи инфекционных болезней, самый удобный для инфекции. Вода растворяет, несет в себе возбудители, распространяет их на большие территории, и они остаются там очень длительное время. И на затопленной территории создаются условия для того, чтобы даже споровые формы этого возбудителя, из могильников, распространялись. Ими будут инфицироваться животные. Многое зависит от того, в каких условиях находятся люди, но, конечно, избежать контакта может быть очень сложно. А еще же кто-то будет заниматься утилизацией…
Всем в этих регионах необходимо усилить подходы к личной гигиене. У нас люди настолько беспечные – в Одессе купаются в море. Когда вода заражена, ее нельзя не только пить – это само собой, ее нельзя использовать, например, для влажной уборки – везде будет возбудитель. Нужны дезинфицирующие средства для обработки рук, для обработки тех поверхностей. И максимально все термически обрабатывать.
А первично – это эвакуация. И всем необходимо советовать эвакуироваться с затопленных территорий.
- Вода прошла и понесла с собой вниз по Днепру ту же кишечную палочку, холерный вибрион – они сохраняют свои губительные свойства?
Сохраняют.
- И это может ухудшить эпидсостояние воды на побережье, например, в Одесской области, а дальше - это черноморское побережье той же Турции?
Да. Мы до сих пор наблюдаем вспышки холеры в разных странах. И несколько лет тому война привела к огромной вспышке холеры в Йемене. И там была высокая летальность – госпитальная летальность достигала от 2 до 5%. Это очень много, очень. И это была вспышка, вызванная возбудителем типа Эль-Тор. Ее было сложно локализовать, в частности потому, что этот возбудитель устойчив к соленой воде, он может размножаться в соленой воде, даже в морской. А классический холерный вибрион такими свойствами не обладал.
Что касается других кишечных инфекций. Сейчас лето – это и так прекрасное время для их размножения. Эти инфекции, конечно же, какое-то время сохраняются и в воде. И водный путь передачи – самый опасный. Это надо выселять людей из тех регионов, а в самом регионе проводить противоэпидемические мероприятия, в том числе по обеззараживанию воды, почвы. Чрезвычайные службы должны этим заниматься – у них есть разработанные методики. Но нужна работа лабораторий, чтоб они без конца брали почвы, воды и делали это по всему периметру зоны катастрофы.
А дальше всё будет зависеть и от погодных условий. Если будет сухо – это один прогноз, если будут бесконечные дожди и жара несусветная – это уже другой прогноз. Но в любом случае должны работать соответствующие службы, и нужно начинать проводить противоэпидемические мероприятия, в том числе и специфическую профилактику некоторых болезней. Ведь возможны вспышки и гепатита А. Например, несколько лет тому назад была вспышка и в Киеве – в Бортничах.
- У гепатита А и холеры начальные симптомы схожи?
Нет, абсолютно разные. Гепатит А - это то заболевание, которое может проявиться в более отдаленный период, потому что инкубационный период при гепатите А может достигать 45 дней. И сам возбудитель очень устойчивый. И нужно говорить об этом возбудителе, образовывать население. Гепатит А начинается с высокой температуры и больше ничего. Катарального синдрома у взрослых нет, у детей может быть в легкой форме. Но в течение 5 дней высокая температура. Что делают люди в данной ситуации? Пьют жаропонижающие, которые страшно гепатотоксичны, а они уже инфицированный вирусом, который поражает печень, и потом это приводит к тяжелому течению самого гепатита. С 5-6 дня начинается желтуха – желтеют склеры, темнеет моча, и человек ходит желтушный период, который может длиться где-то до месяца. И опасность именно на начальном этапе – можно пропустить первые случаи, можно навредить человеку – ведь бывает, что не понимая, что у них, начинают пить антибиотики, жаропонижающие, а это все гепатотоксично.
Есть еще бактериальных кишечных инфекций, таких как шигеллез, сальмонеллёз и энтеропатогенная кишечная палочка – очень опасный микроорганизм. В 2011 году была международная вспышка, начавшаяся в Германии. Погибло около четырёхсот людей от этой кишечной палочки, которая вызывала в том числе и так называемый гемолитико-уремический синдром с поражением почек. Но эти возбудители не такие устойчивые, как гепатит А.
Ботулизм возможен – сколько рыбы там погибло. А у нас еще люди довольно беспечны, могут начать собирать эту рыбу и солить, но даже при термической обработке можно отравится. И в рыбе могут быть не только возбудители бактериальных инфекций, вирусы, но и токсины, яды. Вы ж представьте, что в этой воде, которая разлилась, что там творится? Химикаты, бензин, удобрения, пестициды. Необходимо помнить, что пищевые отравления – это не только про инфекцию, но это и химические контоменанты. Кроме того, пищевые отравления могут быть за счет токсинов природных, которые содержатся в самих продуктах. Всем известный солонин в картошке, например.
И здесь невозможно дать универсального совета, как сделать так, чтоб все было нормально. Это невозможно, потому что даже при наличии ресурсов это тяжело. Нарушается логистика, у нас не хватает ресурсов, у нас все разрозненное, вертикали санитарно-эпидемиологической службы нет, поувольняли специалистов на местах. Раньше было положение, и в каждой многопрофильной больнице был штатный эпидемиолог. А сейчас что? Пять лет не готовили эпидемиологов. Теперь где взять специалистов? Даже если он получил образование, его ж надо научить работать в очаге. А сейчас нужно будет очень много таких специалистов, а у нас их очень мало. У нас все разрушили, децентрализовали вертикаль СЭС. А это биобезопасность. Для меня эта децентрализация - то же самое, как если бы децентрализовали СБУ.
А если что-то будет глобальное? Вы видите, что мир сотрясают не только локальные кризисы, сопровождаемые вспышками инфекционных заболеваний, но и пандемии. И распространение может быть очень быстрым. А мы и без того страна хронических эпидемий. В начале 90-х у нас без конца были беспрецедентные эпидемии. У нас эпидемия дифтерии в 90-х была самой масштабной за весь период наблюдения, особенно среди взрослых. Корь – было несколько вспышек мощных, а с последней мы вошли в тройку лидеров в мире. С начала 2000-х мы имеем две пандемии: пандемия гриппа в 2009 году и глобальную пандемию ковида. И ВООЗ говорит, что будет новая пандемия.
Но у нас есть ГСЧС, есть РНБО, которое хорошо работает и ориентируется, а нам сейчас надо готовить нормативные документы для врачей, чтоб они правильно и вовремя могли установить диагноз и начали лечение пациентов. И сейчас мы этим занимаемся, думаю, будут быстро прописаны документы по основным нозологическим формам, чтоб врач мог правильно установить диагноз и вовремя начал лечение. Временной фактор очень важен.
- Мы это на ковиде прошли.
Да, если вовремя начать лечение, то человек выздоравливает. А у нас как? Обращаются на третий день – на первый никто не обращается, на второй день пьют жаропонижающие, а на третий день – уже бывает поздно.
- Давайте вернемся к затопленным регионам. Кроме физических повреждений, переохлаждения, какую опасность может нести нахождение в этой воде?
Различные кожные заболевания, которые тоже могут вызываться, в том числе и грибковой флорой, это и лептоспироз. Нельзя ходить босиком по этой воде, необходимо надевать сапоги – чтоб не контактировать с этой водой.
- А колодцы надолго окажутся небезопасным источником воды?
Надолго. Я не специалист в том, как их обеззаразить, но вода же туда поступает из грунтовых вод, а они могут быть заражены.
- А есть ли необходимость объявлять карантин?
Карантин объявляется только тогда, когда есть случаи заболевания. А до этого – это зона повышенного риска развития инфекционных болезней и там проводятся соответствующие мероприятия.
- Противохолерная вакцина…
Есть вакцины противохолерные и от тифопаратифозных инфекций, которые тоже ожидаются. В мире такие вакцины есть. Но, на сколько мне известно, у нас их нет. Есть от гепатита А. И ее необходимо задействовать, ведь прежде всего эта болезнь поражает детей, хоть вспышка, о которой я упоминала, зафиксированная в Киеве, была среди взрослых, в том числе.
- Теоретически, если нам завтра доставят вакцины против холеры и тифопаратифозных инфекций – есть ли смысл вакцинировать профилактически и кого?
Нужно выезжать на местность и смотреть, где и в каких условиях находятся люди, что и где было подтоплено, где наибольший риск заражения, сколько люди там находились, и возможно проводить вакцинацию. Но нереально провести ее всем.
- В идеальной ситуации – нужна абсолютно всем вакцинация или все же избирательная?
По моему мнению, абсолютно всем она нужна только в регионе, где высокий риск. Но опять-таки нужно учитывать все факторы, обстоятельства, изучать. Но это уже должны изучать эпидемиологи.
- Хотелось бы перейти к другой теме. Несмотря на войну, несмотря на все обстоятельства – мы зашли во вторую фазу медицинской реформы. И вопрос о том, как эта реформа повлияла на медицинское образование? Что вообще происходит в сфере медобразования?
С моей точки зрения, мы действительно адаптировали все учебные программы и процессы под европейские. Я это приветствую. И мы, например, по инфекционным болезням создали учебник ещё в 2012 году, который полностью содержал все международные подходы. И у нас учатся иностранцы. Конечно, классификация чумы от наших ученых гораздо лучше, чем классификация ВООЗ. Но это просто потому, что у нас ее было много и ею занимались прицельно. А у ВООЗ задача упростить, и это правильно, ведь когда массовость – уже не до детализации.
Что касается образования, то учимся, принимаем экзамены. Конечно, еще в 90-ты был отток кадров – это была первая волна, когда из преподавания ушли специалисты, которые могли адаптироваться к новым реалиям. Сейчас ситуация такова, что нас - преподавателей - никто не видит в Национальной службе здоровья. Профессора, проводящие уникальные операции, записывают уникальные операции, записывают на врачей. Вообще, по сути, профессора могут к больным не допустить – он никто. Но это же ненормально. И моральный настрой это очень подрывает.
Что касается вторичного уровня медицинской помощи – «спроможна мережа» - моя позиция состоит в том, что нам сначала необходимо избавиться от вспышек инфекционных заболеваний, а уже потом избавляться от тех больниц, которые не соответствуют понятию «красивая больница» с шикарной реанимацией, с МРТ, КТ и так далее. Почему? Потому что всё это приведёт неизбежно к сокращению больниц, сокращению коек. А как показала практика ковидная, самая пострадавшая страны мира – это высокоразвитые страны, где количество коек на 10 000 населения меньше в 5 раз, чем у нас даже сейчас. И среди развитых стран самыми пострадавшими были США.
И надо помнить, что инфекции касаются всех – и богатого, и бедного. Но если богатый найдет выход и ляжет в частную клинику, то простым людям не будет куда лечь – коек не будет. И медицина не может быть только для богатых, а второе - медицина должна иметь профилактическое направление. Например, нужно вовремя выявлять гепатит С и своевременно его лечить, и тогда не нужна будет человеку трансплантация печени через 20 лет. А сейчас врачам промывают мозги, что настоящая медицина - это трансплантология, онкология, а все остальное – ненастоящая медицина. Но самое же главное выявлять и лечить те состояния, которые гипотетически могут привести к серьезным проблемам, и тогда меньше будет трансплантаций и онкологий. А нас уничтожили систему противодействия распространению инфекций, а сейчас уничтожают и профилактическую составляющую. Это очень плохо. И от этого пострадают простые люди. Будут уничтожены больницы, которые, например, обслуживали 200 тысяч населения. И у людей не будет альтернативы и доступа к медицине, уж тем более к узкопрофильному специалисту. Будет, как в Европе, но только там индекс здоровья населения выше, чем у нас, и технологически развитая медицина. А у нас не будет технологического прорыва и красивых больниц в любом случае, ибо финансирование медицины находится на неприлично низком уровне.