КИЇВ. 16 лютого. УНН. Чим променева терапія відрізняється від брахітерапії, які існують сучасні методики лікування і чим вони відрізняються від тих, що були раніше та чому після опромінення пацієнт потребує реабілітації УНН дізнавався у кандидата медичних наук, завідувачки відділення променевої терапії Лікарні ізраїльської онкології LISOD Марини Соколовської.
- Наскільки взагалі розвинена променева терапія у світі та в Україні?
Онкологія у світі стрімко розвивається, і променева терапія є однією із складових частин лікування онкологічних пацієнтів. На променеву терапію припадає близько 70% пацієнтів. Перш за все, це програми радикальні – тобто ми очікуємо повного одужання пацієнтів, паліативні – коли ми не можемо через розповсюдженість процесу досягнути повного виліковування, а призупиняємо процес і продовжуємо тривалість життя пацієнта.
І симптоматичне лікування – коли ми знімаємо певні симптоми. Це больовий синдром, це гемостатична мета, коли треба покращити якість життя пацієнтам, знову ж таки, тимчасово. Променева терапія є досить об’ємною складовою лікування онкологічних пацієнтів і навантаження на саме цей сегмент є великим, і зацікавленість у ньому є великою.
Променева терапія розвивається семимильними кроками. Так, ми за 40 років перейшли від старих кобальтових апаратів, де не могли забезпечити радикальність лікування за рахунок значного пошкодження оточуючих здорових тканин, до сучасного лікування, коли ми можемо повністю виліковувати пацієнтів, максимально зберігаючи їх якість життя.
- Поясніть, що таке променева терапія і що таке брахітерапія, яка між ними різниця і коли яка застосовується?
Променева терапія – це загальне поняття в лікуванні онкологічних пацієнтів, вона може бути як дистанційна – тобто за допомогою лінійних прискорювачів ми забезпечуємо опромінення в будь-яких ділянках тіла пацієнта. Брахітерапія – це локальне опромінення, воно може бути внутрішньопорожнинне, внутрішньотканинне, коли джерело іонізуючого випромінювання підводиться безпосередньо до пухлини. Наприклад, лікування гінекологічних пацієнтів, лікування захворювань ротової порожнини. Таким чином ми можемо мінімізувати навантаження на оточуючі здорові тканини і максимально сконцентрувати опромінення в пухлині. Але це можливо тільки при не великих процесах, або як буст – додаткове опромінення після дистанційного курсу.
- Розкажіть, які існують етапи променевої терапії і брахітерапії?
Взагалі променеве лікування – це досить ємкий процес, який включає, перш за все, важливий етап – підготовку до лікування. Тому що як буде сплановане це лікування – так надалі пацієнт і буде щоденно отримувати процедури. У межах підготовки проводиться КТ-симуляція. Зважаючи на локалізацію патологічного процесу, ми маємо певні протоколи щодо підготовки до КТ-симуляції: може бути проведення очисних клізм, чи оцінка креатиніну, щоб ми могли ввести контраст, і відповідно пацієнт отримує певні рекомендації. Наповнення сечового міхура – щоб стандартно стабільно кожен день пацієнт був у такому ж положенні і не було ніяких зміщень. Це все ми реалізовуємо під час КТ-симуляції.
За необхідності використовуються додаткові засоби фіксації – це термопластичні маски, підголівники, підколінники, брест-борди – необхідно, щоб пацієнт максимально нерухомо знаходився під час процедури. Все це є дуже важливим, адже ми повинні максимально зберегти оточуючі здорові тканини.
Коли ми вже пацієнта укладаємо, у разі потреби, вводиться контраст, ми отримуємо серію КТ-знімків, і далі з цими зображеннями працює лікар. На кожному знімку лікар повинен визначити лікувальні об’єми, де знаходиться пухлина, де зони субклінічного розповсюдження. Щодо лікувального об’єму, то ми враховуємо погрішності під час укладки, і так само ми оконтурюємо всі здорові тканини, які будуть потрапляти в зону опромінення, для того, щоб ми розуміли навантаження на ці тканини. І відтак складається план. Ми отримуємо 3Д модель тіла пацієнта, з усіма органами і структурами, які туди потрапляють. І фізик за допомогою комп’ютерної технології планує доставку дози, щоб, знову ж таки, забезпечити максимальне покриття пухлини і мінімальне навантаження на оточуючі здорові тканини.
Тобто променева терапія сучасна – це мистецтво балансу, між доставкою необхідної дози і максимальним захистом оточуючих тканин, бо від цього в подальшому якість життя пацієнтів.
Наскільки гострою є необхідність у променевій терапії і скільки відсотків з усіх пацієнтів, які лікуються в LISOD, потребують такого різновиду терапії?
В Україні лише починається процес переобладнання, оскільки в багатьох онкологічних центрах в регіонах використовуються кобальтові апарати. Як я вже казала, дуже велике навантаження на здорові тканини, що не дозволяє підвести радикальні дози до пухлини. Тобто пацієнти лікуються з перервами, щоб регресували реакції, а це погіршує результат. Пацієнти не завжди завершують курси променевої терапії, зважаючи на променеві реакції. І це, знову ж таки, погіршує результат лікування.
Наразі починається переобладнання всіх онкологічних центрів на сучасну апаратуру, але це лише початок. Наша клініка, на противагу, працює із сучасним обладнанням уже 14 років. Ми маємо сучасну апаратуру тривалий час, наші кадри вміють з нею працювати, забезпечуючи максимально ефективний результат.
Крім того, ми працюємо за міжнародними протоколами, які застосовуються в усьому світі, а рішення щодо тактики лікування приймаються на консиліумі, де спеціалісти: клінічні онкологи, променеві терапевти, хірурги, діагности розглядають всебічно конкретний випадок по пацієнту і призначають оптимальну тактику лікування, згідно з, знову ж таки, міжнародних протоколів. Пацієнт не отримає однобічну думку, він отримає рішення консиліуму лікарів.
І ми уже, як променеві терапевти, реалізуємо ці програми. Відповідно до таких висновків консиліумів в нашій клініці, як я вже казала, близько 70% пацієнтів проходять променеве лікування. В різних програмах – радикальне чи це комбіноване лікування – тобто у пацієнта вже був хірургічний етап або планується і буде променева терапія до або після хірургічного етапу, паліативна, симптоматична. Тобто ми забезпечуємо наших пацієнтів необхідним лікуванням у різних програмах, як дистанційним опроміненням, так і брахітерапією.
Наскільки ваша лікарня може себе позиціонувати як така, що залучена до швидкого розвитку променевої терапії в Україні? Які сучасні методи використовуються саме в LISOD?
Сучасними зараз вважаються методики, спрямовані на зменшення навантаження на здорові клітини. Якщо ми подивимося на статистику технологічних змін, то навантаження на пухлину залишається таким, яким воно було задано ще 40 років тому, але сучасна апаратура направлена на те, щоб зменшити навантаження на здорові клітини. Цим ми забезпечуємо тривалість життя пацієнта, якість життя. Хворий не отримує якихось страшних побічних ефектів або наслідків лікування. І такими методиками є опромінення на лінійних прискорювачах з модуляцією інтенсивності. Це можуть бути статичні методи, які працюють за системою «Step and Shoot», коли апарат стає в певне положення і з цього напрямку іде модуляція інтенсивності залежно від того, який об’єм пухлини з цього напрямку, які здорові тканини розташовані, які нам потрібно захистити, і це ми можемо спланувати. Це можуть бути ротаційні методики, коли динамічно по ходу головки апарату навколо тіла пацієнта, моделюється динамічна інтенсивність подачі пучка. Це ефективно і швидко дозволяє змоделювати доставку дози до пухлини, і ми отримуємо шикарні результати і ефект. Радіохірургічні методики – це все направлено саме на те, щоб сконцентрувати дозу в пухлині.
Плюс знову ж брахітерапія – як підвид променевої терапії, направлена на те, щоб пухлина була пролікована з мінімальними наслідками для здорових тканин. І сучасне обладнання розвивається в напрямку вдосконалення даних тактик. Наприклад, зараз з’являються апарати для променевої терапії, де окрім КТ-сканера вбудований МРТ-сканер. Це дозволяє покращити зображення тканин, і ми бачимо всі зміни, які відбуваються під час лікування кожного пацієнта в процесі, і вже можемо модифікувати наше лікування в подальшому.
-Скільки триває такий спосіб лікування?
Після того, як пацієнт пройде променеву підготовку, сам сеанс променевої терапії триває близько 5-7 хвилин. На лінійному прискорювачі такий процес адаптується під пацієнта, але це залежить від локалізації, складності укладки, наскільки важкий пацієнт – оскільки, наприклад, у разі наявності якихось порушень кісткового скелету пацієнту важко вкластися в 5 хвилин, він потребує додаткових зусиль і знеболення. Сам сеанс і сам процес лікування триває 5-7 хвилин. Це швидко, ефективно і точно. Якщо ми візьмемо, наприклад, наш лінійний прискорювач HALCYON – це максимально психологічно адаптований апарат для пацієнта, оскільки він подібний до КТ-сканера. КТ кожен пацієнт проходив хоча б раз у житті, його не лякає форма апарата, він, зазвичай, спокійно може налаштуватися на сеанс лікування.
- Пацієнту потрібен після лікування реабілітаційний період. Коли настане наступний сеанс у пацієнта і на скільки їх потрібно взагалі для лікування?
Кількість сеансів залежить від програми лікування. Якщо це радикальні програми, то кількість сеансів може коливатися від 25 до 37, залежно від локалізації процесу в тілі пацієнта. Якщо паліативні програми, то тут може бути від однієї фракції до 10-15. Знову ж таки, залежить від об’єму ураження, від того, який ефект ми хочемо отримати, чи це може бути короткочасний ефект чи ми націлені на більш тривалий ефект. Тому кількість сеансів визначається на консиліумі, і пацієнт, який приходить до нас, орієнтується на свою програму лікування.
Щодо реабілітації, то в процесі лікування у всіх пацієнтів, які проходять променеву терапію, виникають променеві реакції. Це частина лікування. І пацієнти потребують певних реабілітаційних заходів. В першу чергу, вони отримують всю необхідну інформацію від свого лікаря. У нашій клініці пацієнти завжди отримують консультації лікаря, навіть щоденно. Ми ведемо, оглядаємо пацієнтів, вони не покинуті сам на сам з проблемами, вони завжди під наглядом. Це і постійний забір аналізів, і огляд, корекція необхідної супровідної терапії щодо променевих реакцій. Але якщо пацієнти потребують додаткових заходів – наприклад, консультації дієтолога при порушенні травлення, консультації дієтолога при необхідності постановки гастростоми, зокрема, навчити пацієнта користуватися цією гастростомою, харчуватися через гастростому. Консультація реабілітолога у пацієнток з раком молочної залози – наші пацієнтки проходять курси лікувального масажу, вони займаються в групах ЛФК, для них застосовують тейпи – це додаткові засоби, які допомагають розробляти кінцівки із порушеним лімфовідтоком. Якщо пацієнт потребує консультації психолога – а у нас онкопсихологи – вони налаштовують на процес лікування, вони допомагають пацієнту зрозуміти, що таке онкологічний процес, що це досить серйозне захворювання, що дане лікування допоможе ,вилікуватися і такий пацієнт включається і допомагає лікарю проходити процес лікування. Такі реабілітаційні засоби ми застосовуємо в нашій клініці. Після того, як пацієнт закінчить лікування, він знаходиться під наглядом лікаря – променевого терапевта, який його супроводжує три місяці – протягом того часу, коли будуть регресувати променеві реакції.
- Наскільки є суттєвим вплив такого опромінення на організм пацієнта?
У кожного пацієнта, який проходить променеву терапію, будуть променеві реакції. Вони можуть розвиватися в процесі лікування або в деяких випадках, якщо ми застосовуємо гіпофракційні курси, вони можуть розвиватися через тиждень-півтора після закінчення променевої терапії. Пацієнти про це попереджаються на етапі КТ-симуляції. Ми спілкуємося з пацієнтом, розказуємо про всі нюанси лікування і необхідні реабілітаційні заходи, які він може проходити, даємо і рекомендації, яких він повинен дотримуватися під час лікування. Це полегшує стан протягом всього курсу, оскільки зменшує прояви променевих реакцій. Вплив променевого лікування буде залежати від програми. Якщо це радикальні курси – то, за рахунок більшої кількості фракцій, відповідно, що і реакції будуть більш виражені. Але ми пам’ятаємо, що в цьому випадку ми досягаємо повного вилікування, і ці реакції, які виникають в процесі лікування, – вони є зворотними. Вони регресують і нівелюються після закінчення лікування протягом 3 місяців
- Чого найбільше бояться люди, які приходять на лікування?
Слушне питання, бо побоювань разом із пацієнтами приходить дуже багато. Так саме слово «радіація» лякає. Однак, в сучасних лінійних прискорювачах цей момент мінімізований. Якщо кобальтові апарати мають в собі радіоактивне джерело, яке може спричиняти забруднення навколишнього середовища, інші побічні впливи, про які всі ми знаємо, то в сучасних лінійний прискорювачах немає ніякого джерела іонізуючого випромінювання. Вони працюють за рахунок електронів і фотонів, які забезпечують іонізацію і відтак реалізують аналогічний ефект, як при наявності радіологічного джерела. Тому цей апарат абсолютно безпечний.
Пацієнти так само бояться, що вони стають небезпечними для оточуючих, що вони накопичують радіацію – це абсолютний міф у сучасному світі. Пацієнт безпечний для себе, родичів, оточуючих. Він може спокійно повертатися в сім’ю, оточення і на роботу, і не нести ніякої шкоди.
Щодо променевих реакцій у пацієнтів є побоювання, що вони досить серйозні, однак, знову ж таки, це характерно більше для кобальтових апаратів, для старого методу лікування. Сучасні лінійні прискорювачі все мінімізують, тобто променеві реакції, можна сказати, на мінімальному рівні будуть турбувати пацієнтів які проходять лікування на сучасній апаратурі.
- Як працюють LISOD у із пацієнтами, які бояться радіації?
З такими пацієнтами, окрім променевих терапевтів, можуть працювати психологи, які так само надають інформацію, дізнаються, звідки такі страхи виникають, допомагають пацієнтам розібратися із тактикою лікування. Вони завжди перебувають під наглядом спеціалістів. Загалом з пацієнтами, які проходять променеву терапію, працює команда в яку входять: променевий терапевт, медичний фізик, рентгенологи, медсестри. Ми залучаємо суміжних спеціалістів. Тобто кількість людей, які можуть надати необхідну консультацію і допомогти пацієнту розв’язати те чи інше питання, є великою. І пацієнт у будь-який час може звернутися за допомогою, отримати необхідну консультацію і, як правило, всі страхи зникають після першого сеансу.
Чи існують протипоказання при лікуванні променевою терапією?
Протипоказання – це клаустрофобія, коли пацієнт не може перебувати в закритому просторі, і ще можуть бути стани, коли пацієнт є неадекватним, не може спокійно лежати на лікувальному столі, не може бути зафіксованим. У таких випадках ми не можемо гарантувати пацієнту безпечність лікування. В такому разі вирішується питання про лікування пацієнта під МАПом – за допомогою малого анестезіологічного супроводу, це внутрішньовенний наркоз під контролем анестезіолога, якщо це неможливо – це є прямим протипоказом до проведення променевої терапії.
- Як у вашій лікарні проходить реабілітація?
Реабілітація може бути за допомогою цілого відділу реабілітологів. Сюди входять і масажисти, і спеціалісти з ЛФК, і дієтологи – люди, які можуть надати пацієнту додаткові консультації, вирішити їхні супутні проблеми, і наші пацієнти не мають ніяких зауважень, негативного досвіду після того, як вони закінчують променеве лікування.
На всіх етапах їх супроводжують лікарі, і після закінчення всього курсу, коли ще тривають променеві реакції, пацієнт може звернутися до лікаря. Як очно – так і в телефонному режимі – всі нюанси ми контролюємо і коригуємо.